Le soin en partage
Le médecin ne serait pas prêteur ?... Camper sur le socle de la responsabilité médicale,
le medecin semble peu enclin a laisser d'autres professionnels de santé intervenir dans son champ d'exercice ou s'émanciper dans leurs prises en charge. Tout juste parle-t-il de délégation de taches, la ou d'autres les partage.
Voila pourquoi la redaction est partie explorer les interfaces entre nos professions.
Elodie Hervé
Plusieurs textes de loi viennent encadrer la pratique de la medecine, le partage du secret médical et les conditions pour pratiquer un acte. On fait le point.
Dossier médical partagé, contacts avec des spécialistes, organisation du parcours de soins…
Les professionnels de santé organisent leur temps entre la prise en charge médicale, la gestion administrative et le suivi des dossiers des patients. Tous ces actes sont codifiés et sont encadrés par des textes de loi qui permettent de limiter, un minimum, les dérives.
Quel encadrement pour
un acte médical ?
Un acte médical se définit comme un geste clinique ou technique qui est réalisé pour poser un diagnostic ou qui a un objectif thérapeutique pour le patient. Il doit être réalisé par un professionnel de santé médical et/ou paramédical, détaille la Haute Autorité de santé¹ . Il ne peut être réalisé que s’il a pour but « la prévention, la guérison ou le soulagement des maladies et des infirmités qui atteignent les êtres humains », ajoute Bernard Glorion². L’accord du patient ou de la patiente doit également être libre et éclairé.
Légalement, l’acte médical repose donc sur la nécessité thérapeutique. De fait, seuls sont autorisés à porter atteinte à l'intégrité corporelle d'autrui les docteurs en médecine remplissant les conditions d'exercice et les professionnels de santé qui agissent sous la responsabilité d'un médecin, rappelle l’article 16-1 du Code civil.
Qui peut pratiquer
un acte médical ?
La différence entre les médecins et le secteur paramédical réside dans la possibilité de poser un diagnostic et de la responsabilité que cela engendre. « Le système actuel de définition des professions de santé peut être schématique-ment décrit comme organisé autour de la qualification, essentiellement entendue comme la possession d’un diplôme ou d’un titre équivalent, cette qualification leur permettant d'exécuter un certain nombre d'actes, et non de la compétence des professionnels », souligne la Haute Autorité de santé³. Le Code de la santé publique est aussi implicitement organisé, dans cette perspective, selon l'importance des qualifications professionnelles. De fait, le médecin engage sa responsabilité et les conséquences que cela peut avoir en cas de faute. Il est directement responsable.
Quel partage possible
du secret médical ?
Le Code de la santé publique définit les rapports entre professionnels de santé ainsi : « Dans l'intérêt des malades, les médecins doivent entretenir de bons rapports avec les membres des professions de santé. Ils doivent respecter l'indépendance professionnelle de ceux-ci et le libre choix du patient. »⁴. Le partage des soins et donc du secret médical est très encadré. Plusieurs textes de loi datant de 2002⁵, de 2005⁶ et de 2016⁷ définissent ce qu’il est possible de partager et dans quelles conditions. En premier lieu, l’échange d’informations doit se limiter aux personnes qui prennent en charge le patient et uniquement ces personnes-là. « Dans une relation médicale classique, il existe deux personnes : le ou la patiente et le ou la médecin, souligne Bénédicte Bévière-Boyer, doctoresse en droit privé, droit de la santé et maîtresse de conférences à l’université Paris 8. Une relation de confiance est instaurée lors de ce "colloque singulier". Le secret médical en constitue un pilier. Aussi, dès lors que d'autres professionnels interviennent pour la prise en charge médicale, le médecin doit les identifier et communiquer à chacun d'eux les informations strictement nécessaires à la réalisation des actes. Il ne doit pas en dire plus. Il en va de sa responsabilité ». Depuis 2016, les professionnels du secteur social et médicosocial sont associés à ce partage de savoir.
L’échange d’informations doit être circonscrit, par les professionnels concernés, au « périmètre de leurs missions » selon l’article R. 1110-1 du Code de la santé publique.
L’idée sous-jacente est de renforcer le caractère « strictement nécessaire » du partage d’informations. « À cet égard, chaque professionnel est responsable de l’information qu’il communique à son ou sa collègue en termes de confidentialité, continue Bénédicte Bévière-Boyer. Toutes les précautions doivent être prises concernant le type d’information, ainsi que les modalités mêmes du partage. » Ainsi, une photo publiée sur un réseau social, un e-mail envoyé à une mauvaise personne, un dossier égaré peuvent tomber sous le coup de cette loi. « La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire » est punie d’« un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende ». Il s’agit également d’une violation du Code de déontologie médicale qui souligne que « le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux, concernant les personnes qu’il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents. » En revanche, aucune sanction n’est prévue en cas de non-partage des soins avec d’autres professionnels de santé.
Sources
1 L’évaluation des actes professionnels : rôle et mission de la HAS, janvier 2018
2 Bernard GLORION, Lucien ISRAËL, « MÉDECINE - Relation malade-médecin », Encyclopædia Universalis
3 HAS - Service évaluation médico-économique et santé publique, octobre 2007
4 Article R.4127-68 du Code de la santé publique
5 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
6 Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie
7 Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie
Le partage de taches entre les ophtalmologues et les orthoptistes s’est accéléré depuis les décrets de 2001 et 2007. A la clé : un gain de temps qui permet de se focaliser sur la pathologie complexe.
Les difficultes de recrutement d’orthoptistes devraient etre bientot jugulées.
71 % des ophtalmologistes exercent aujourd’hui en travail aidé, selon le Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof). Un chiffre qui monte même à 86 % pour les praticiens de moins de 50 ans. Les premières délégations de tâches des ophtalmologues vers les orthoptistes remontent à la fin des années 1990. Puis 2 décrets successifs ont précisé les contours de cette délégation et entraîné une montée en charge rapide ces dernières années. Un décret de juillet 2001¹ a fixé la liste des premiers actes pouvant être effectués par les orthoptistes, sur prescription médicale (acuité visuelle, périmétrie, campimétrie, exploration du sens chromatique, rétinographie, électrophysiologie oculaire, etc.). Un second décret publié en novembre 2007¹ a étendu cette liste à d’autres actes (étude de la vision nocturne, topographie cornéenne et OCT, angiographie rétinienne, pose de lentilles, etc.). Au Centre ophtalmologique Paris 17-SOS Œil, le Dr Romain Jaillant, ophtalmologue spécialiste de la rétine, du glaucome et de la chirurgie réfractive explique la répartition du travail : « Nous sommes 3 ophtalmologues et déléguons aux 6 orthoptistes la réalisation des paires de lunettes et de nombreux examens complémentaires. Et ces derniers continuent bien sûr à exercer leur cœur de métier, à savoir les bilans orthoptiques et la rééducation. Par ailleurs, une optométriste salariée s’occupe de nos adaptations en lentilles ».
Quels bénéfices ?
Côté médecins, le gain de temps médical et technique est très apprécié. « Dans notre cabinet, nous recevons beaucoup de pathologies. Nous, ophtalmologues, nous occupons moins des lunettes dont la mesure est principalement effectuée par
l’orthoptiste, ce qui nous permet de nous concentrer sur le temps médical et le dépistage. Quand un patient vient se faire opérer pour une chirurgie rétractive, par exemple, les orthoptistes font tout le bilan d’un coup (topographie, dilatation, OCT). Cela me dégage davantage de temps pour les pathologies complexes et rend mon métier plus médical et plus efficient », estime Romain Jaillant.
Côté orthoptistes, la pratique quotidienne a aussi beaucoup changé. « Notre métier est devenu plus varié et nous pouvons désormais suivre tout le parcours du patient, depuis le bilan préopératoire jusqu’à la rééducation postopératoire, souligne Ivo Trinta, secrétaire adjoint du Syndical national autonome des orthoptistes (Snao). À tel point que les 3 années actuelles de formation sont un peu trop courtes pour tout apprendre… Nous demandons des masters de pratique avancée, afin d’approfondir notre formation et de devenir un peu comme des sages-femmes de la filière visuelle ».
Jusqu’à présent, la délégation a beaucoup fonctionné avec des orthoptistes salariés par des cabinets de groupe, mais « les jeunes générations sont plutôt tournées vers une activité mixte, avec quelques jours d’activité libérale par semaine », indique Ivo Trinta. Côté patients, les délais pour obtenir un rendez-vous ont légèrement raccourci, une bonne nouvelle dans un contexte d’accès aux soins très tendu au début des années 2010. Selon le Snof, le délai moyen d’obtention d’un rendez-vous est passé en 2020 de 68 à 61 jours, dans le cas d’un contrôle périodique. Entre 2015 et 2019, 3,1 millions de patients supplémentaires ont pu consulter un ophtalmo, notamment grâce au développement du travail aidé.
Une pénurie d’orthoptistes ?
« Sur le terrain, il y a de moins en moins d’orthoptistes disponibles car ils sont très sollicités. Certains cabinets d’ophtalmologie se tournent alors vers les optométristes… » constate Romain Jaillant. Une situation hors cadre légal car les optométristes ne sont pas mentionnés dans les décrets relatifs à la délégation et au transfert de tâches en ophtalmologie... Selon un rapport IGAS de janvier 2020 sur la filière visuelle², « la France est le pays dans lequel les optométristes ont le champ de compétences le plus restreint, ce qui est logique puisque leur profession n’est pas reconnue et qu’ils exercent en tant qu’opticiens-lunetiers ». Par ailleurs, des infirmiers sont aussi de plus en plus recrutés dans des cabinets d’ophtalmologie, notamment pour des soins au bloc. Mais selon le Snao, les tensions actuelles sur la filière des orthoptistes devraient se résorber rapidement : « 400 orthoptistes sont formés chaque année, contre 200 auparavant. Il y a actuellement plus de 5 000 orthoptistes en exercice et ils seront plus de 7 000 en 2025 », estime Ivo Trinta. De quoi répondre à la demande.
Sources
1 Le décret n° 2001-591 du 2 juillet 2001, paru au Journal Officiel de la République Française le 9 juillet 2001, fixe la liste et les conditions des actes professionnels que peuvent accomplir les orthoptistes. Il a été modifié par le décret n°2007-1671 du 27 novembre 2007.
2 La filière visuelle : modes d’exercice, pratiques professionnelles et formations. Rapport IGAS N°2019-074R/IGESR N°2019-154.
La première condition d’un partage réussi, c’est d’être (au moins) deux.
Or en matiere de partage des taches, le monde de la sante deplore une certaine tendance
des médecins à laisser les autres sur le banc de touche…
Imaginez un porteur d’eau croulant sous le poids de son fardeau, mais s’indignant sitôt qu’un ami bien intentionné lui propose de le décharger de quelques bidons. Eh bien c’est l’impression que le corps médical, qui se plaint en permanence d’être débordé, donne parfois aux autres professionnels de santé. Quiconque a le malheur de suggérer qu’il pourrait, selon la formule consacrée, « libérer du temps médical » en prenant en charge certaines des tâches confiées aux médecins se voit opposer une fin de non-recevoir : comme un seul homme, ceux-ci montent alors sur leurs grands chevaux et brandissent l’étendard d’une qualité des soins dont ils se voient comme les seuls garants. Bien sûr, cette vision relève de la caricature. Mais c’est une caricature très répandue : en matière de partage des tâches, il suffit de tendre le micro aux blouses blanches pour les entendre relever l’attitude pour le moins ambivalente des médecins.
Premier exemple : les infirmiers en pratique avancée (IPA), qui aux prérogatives traditionnelles de la profession infirmière ajoutent de nouvelles compétences, comme la prescription de certains médicaments. Il se trouve que ce nouveau métier, opérationnel en théorie depuis 2019, peine à s’implanter en libéral. « L’un des problèmes, c’est que si vous travaillez avec des médecins qui sont hostiles à l’implantation des IPA, ou tout simplement qui sont mal informés à leur sujet, ils ne vous adresseront pas de malades, explique Julie Devictor, présidente du Conseil national professionnel (CNP) des IPA. C’est ce qui se passe pour beaucoup de collègues, et dans ces conditions, il est extrêmement difficile de développer une activité. »
Pressions corporatistes
Mais les difficultés du déploiement des IPA ne se cantonnent pas aux soins de ville. À l’hôpital aussi, ces infirmiers augmentés peinent à prendre leur envol. En cause : l’hostilité d’au moins une partie du corps médical, qui s’est manifestée de manière assez crue lors des discussions sur la création d’une « mention » (c’est ainsi que l’on dit « spécialité » en langage IPA) dédiée aux urgences au sein de la nouvelle profession.
Prévue par le pacte de refondation des urgences d’Agnès Buzyn en septembre 2019, cette discipline a en effet suscité de nombreuses prises de bec entre représentants des médecins et des infirmiers : un communiqué de l’Association des médecins urgentistes de France (Amuf) a même suggéré en novembre dernier que les IPA urgences signeraient « la fin des médecins urgentistes ». Ces escarmouches ont culminé au mois de juin dernier, quand, alors que le gouvernement devait présenter le décret censé encadrer le développement des IPA urgentistes, il a subitement semblé faire marche arrière.
Le décret a en effet au dernier moment imposé qu’un médecin intervienne dans tous les parcours de soins impliquant des IPA urgentistes, y compris dans le parcours dit « paramédical » qui avait été conçu comme celui donnant le plus d’autonomie aux IPA. Dans un communiqué publié dans la foulée de cette présentation, le président de l’Ordre national des infirmiers, Patrick Chamboredon, avait fait part de son « incompréhension face à ce recul du gouvernement et à des pressions corporatistes visant à limiter le champ d'action de l'IPA urgences ». Par « pressions corporatistes », il fallait, bien sûr, entendre « pressions médicales ».
Des professions sous-employées
Au-delà du dossier des IPA, c’est bien l’ensemble des pro-fessionnels de santé qui exprime sa frustration face à la place que prennent les médecins dans le système de soins. Il ne s’agit pas de vouloir être calife à la place du calife : tous sont conscients du rôle central joué par les médecins. Mais le sentiment général est qu’une meilleure répartition des rôles est possible. « Nous pensons qu’on sous-utilise considérablement les compétences des masseurs-kinésithérapeutes », regrette par exemple Mickaël Mulon, président du Syndicat national des masseurs kinésithérapeutes rééducateurs (SNMKR).
« Nous avons une utilisation de la profession qui est la même que celle qu’on avait quand notre diplôme était à bac+2, alors qu’il est maintenant à bac+5. » Certes, le représentant syndical se réjouit de voir que deux protocoles de coopération autorisent depuis mars 2020 les kinés à recevoir en accès direct les patients souffrant d’une lombalgie aigüe ou d’une entorse de cheville… Ces deux protocoles ont suscité de vives critiques de la part de certains syndicats médicaux, mais Mickaël Mulon, lui, déplore les limites amenuisant leur mise en œuvre concrète. « Le modèle a été restreint aux pro-fessionnels exerçant en exercice coordonné, et dans la pratique, il y a donc peu de situations où cela arrive », regrette-t-il, plaidant pour un élargissement de l’accès direct non seulement aux kinés exerçant de manière individuelle, mais aussi à d’autres pathologies, toujours dans le domaine de l’orthopédie. Et pour lui, il n’y a pas besoin d’aller chercher bien loin des exemples où ce type d’exercice en accès direct est possible. « En kiné du sport, par exemple, c’est le kiné qui, si besoin, oriente les patients vers un médecin », argumente-t-il.
La sagesse des sages-femmes
Ce type d’argumentation reconnaissant des avancées récentes, mais déplorant une sous-utilisation des non-médecins, est loin d’être une spécialité kinésithérapique. « Il y a des inégalités sociales et territoriales d’accès aux soins, et c’est la raison pour laquelle il faut arriver à une meilleure organisation des parcours des soins », estime ainsi Isabelle Derrendinger, secrétaire générale du Conseil national de l’Ordre des sages-femmes (Cnosf). Comme Mickaël Mulon, celle-ci admet que les évolutions législatives récentes ont permis certains progrès. « Nous pouvons désormais renouveler nos arrêts de travail au-delà de 15 jours, ou orienter directement nos patientes vers un médecin spécialiste sans passer par le médecin traitant », se félicite la maïeuticienne. Mais tout comme le président du SNMKR, elle estime que le chemin est encore long pour aboutir à une utilisation optimale des compétences de sa profession.
« Nous pouvons prescrire des médicaments contre les IST (infections sexuellement transmissibles, NDLR) chez nos patientes, mais pas chez leur partenaire, déplore-t-elle. La correction doit être faite sur ce sujet, mais nous attendons encore les décrets d’application. » Frustration également en ce qui concerne l’interruption volontaire de grossesse (IVG) instrumentale, que le Cnosf estime depuis longtemps pouvoir faire partie des compétences de sa profession, mais que celle-ci n’a été autorisée à pratiquer qu’à titre expérimental par la dernière loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS). « Actuellement, plus de 5 000 femmes recourent à des soins à l’étranger en raison des difficultés d’accès à l’IVG en France, rappelle Isabelle Derrendinger. Dans ce contexte, il paraît nécessaire d’augmenter l’offre de soins. » Et qu’on ne vienne pas lui opposer l’argument de la sécurité des soins. « Quand les sages-femmes ont pu poser des DIU (dipositifs intra-utérins, NDLR), les médecins ont dit qu’elles allaient perforer des utérus, se souvient-elle. Or la littérature ne témoigne d’aucune perforation utérine par des sages-femmes. »
Les pharmaciens compréhensifs… mais fermes
Chez les pharmaciens, le son de cloche est un peu différent… mais pas tant que ça. « Nous ne réclamons pas forcément de nouvelles avancées, l’arsenal réglementaire a déjà beaucoup évolué en 2 ans, et nous devons maintenant le mettre en place de façon optimale avec toutes les professions concernées », estime Christophe Wilcke, président de l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) « pharmaciens » du Grand-Est. Il faut dire que, de la vaccination aux tests rapides d’orientation et de dépistage (Trod) pour l’angine, en passant par le rôle de pharmacien correspondant, les textes octroyant de nouvelles compétences aux officinaux n’ont pas manqué ces dernières années, occasionnant au passage de nombreuses frictions avec certains représentants des médecins.
« Les médecins opposent souvent l’argument économique à ces évolutions, analyse ce professionnel installé dans la Meuse. Nous les comprenons : si on leur enlève les consultations faciles il ne leur reste que des consultations plus longues, ce qui suppose de revoir leur rémunération. » En revanche, Christophe Wilcke a plus de mal à entendre l’autre type d’argument souvent avancé par les médecins pour critiquer l’extension du rôle des pharmaciens. « À propos des Trod angine, par exemple, on nous dit qu’on peut risquer de passer à côté de cas graves, relève-t-il. Mais tout le monde peut passer à côté d’un cas grave, le médecin compris, c’est la loi des probabilités. »
Reste que le président de l’URPS « pharmaciens » du Grand-Est reste optimiste : quand on lui demande quelle est sa vision des rapports avec les médecins d’ici quelques années, il estime que le développement des structures interprofessionnelles type maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) aura lissé une grande partie de la rugosité des débats que nous connaissons. « On constate que plus le médecin est jeune, plus il exerce en structure coordonnée, et plus il est ouvert au dialogue constructif avec les pharmaciens », souligne-t-il. Jeunes médecins, le salut des relations interprofessionnelles semble reposer sur vos épaules…
Condition indispensable a l’adaptation du système de santé, la délégation d’actes et d’activités s’est assouplie. Demeure-t-elle anecdotique et limitée ?
Quels sont les freins corporatistes et techniques qui peuvent persister ?
Les protocoles formalisés de coopération, nés en 2009, ont connu un certain engouement des professionnels et, notamment à l’hôpital, ont permis de rendre visibles mais aussi de réglementer des pratiques jusque-là implicites, souligne Brigitte Feuillebois, conseillère-experte pour les professions paramédicales à la direction générale de l'Offre de soins (DGOS) : « La grande proximité, entre médecins et infirmiers en particulier, permet naturellement de collaborer. Certains glissements de tâches existent entre le travail prescrit et le travail réel. »
Les débuts de l’article 51
Pendant un peu plus d’une décennie, les protocoles, engagés à l’initiative d’une équipe soignante à l’hôpital ou en ville, étaient validés par la HAS, dans une lourdeur administrative décourageante. Cependant certains ont rencontré le succès, dans les contextes de déficits médicaux majeurs : coopération entre orthoptistes et ophtalmologues ou entre radiologues et manipulateurs radio.
Cela a aussi été le cas du protocole Asalée (Action de SAnté Libérale En Equipe) créé en 2004, porté par une association type loi de 1901, qui autorise des actes dérogatoires médecin/infirmière (automesures tensionnelles, spirométrie, ECG chez les patients atteints de diabète ou d’HTA, tests mnésiques…) dans le suivi de patients chroniques : « Un bon exemple de collaboration dans le respect du rôle de chaque professionnel pour le bien-être des malades », apprécie Jacques Battistoni, président de MG France, qui estime que « le travail en collaboration pose la question de la décision médicale et de la responsabilité ». Il affirme que le médecin traitant « doit conserver de manière nette et claire la responsabilité de la prise en charge » et observe avec méfiance « la volonté d’affranchissement du travail en équipe exprimée par certaines revendications syndicales. Je pense aux kinésithérapeutes qui souhaitent soigner directement un patient présentant un traumatisme de la cheville ou bien une lombalgie, mais dont on connaît par ailleurs les délais d’attente incompatibles avec l’état de certains patients. »
Le succès d’Asalée peut s’expliquer par la politique de soutien qui a accompagné son déploiement¹, contrairement à celui des infirmier(e)s en pratique avancée (IPA – lire aussi pages 26-27) : « Lorsqu’un médecin travaille avec une Asalée, qui a des dérogations bien inférieures à une IPA et rend un service bien moindre, il touche 3 000 €/an au titre de la concertation, explique Michel Varroud-Vial, conseiller médical des coopérations inter-professionnelles à la DGOS. Aucune mesure de ce type ne permet à un médecin de s’engager avec une IPA et au contraire, le modèle économique en dissuade les plus ouverts à la culture pluriprofessionnelle. Une politique d’amorçage assortie de moyens financiers est indispensable et peu douteuse au regard des effectifs »².
Une volonté de simplification
En juillet 2019, la loi de modernisation du système de santé crée le Comité national des coopérations interprofessionnelles³ qui opère désormais un pilotage centralisé. Il développe chaque année 4 à 6 protocoles nationaux répondant à des enjeux de santé publique et d’autre part, des protocoles locaux. Cette formule plus souple, à la maquette allégée par rapport aux documents précédents comportant parfois 22 annexes, permet par exemple à des sages-femmes de bénéficier d’une délégation pour le traitement de chlamydia, avec une simple déclaration à l’ARS.
Au total 35 protocoles nationaux sont autorisés, parmi lesquels une dizaine véritablement utilisés⁴. Ils comportent souvent 6 à 7 délégations de tâches, c’est le cas dans 3 protocoles en cours de finalisation : VAD par les infirmiers de patients âgés ou handicapés (adaptation des diurétiques à l’insuffisance cardiaque, AVK, traitements de régulation du transit et antifongiques locaux, prévention et traitement initial de la déshydratation…) ; prise en charge par l’infirmier d’accueil aux urgences (cystites, entorses bégnines, lombalgies…) ; bilan de santé à l’école par les puéricultrices… « Ces délégations ne sont pas nominatives mais impliquent une équipe, détaille Michel Varroud-Vial, et un protocole-socle peut nourrir des protocoles locaux. » Une équipe peut donc utiliser certaines délégations et pas d’autres. Outre ceux précédemment cités, la DGOS mentionne l’adhésion importante des services de diabétologie à des protocoles de suivi des diabétiques par des infirmières ; un succès d’estime pour la prescription et la réalisation de vaccination par les infirmiers dans les services de maladies infectieuses ainsi qu’en consultations médecine du voyage ; et une série d’actes techniques délégués : pose de voie veineuse centrale, prélèvement de peau ou de tissus sur personnes décédées pour les greffes…
Quels freins ?
Tout en tenant compte de ces succès relatifs, en ville, le passage d’un regroupement monoprofessionnel – désormais privilégié – à la coordination pluriprofessionnelle ne s’est pas produit. Si 15 % des médecins exercent
en maisons ou centres de santé, seuls une minorité pratiquent la coopération pluriprofessionnelle : « Certaines MSP reproduisent un système de mandarinat, refusent la collaboration avec les IPA et ne se caractérisent pas par leur modernité, pointe Dominique Dépinoy, médecin généraliste dont le cabinet Acsantis accompagne les organisations de soins. Ce n’est pas le cas d’Ipso Santé⁵ qui fait vraiment travailler les professionnels en synergie. » Le consultant donne comme axes d’évolution le développement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), la convergence des statuts des maisons de santé et la réforme du modèle libéral : « Afin de donner leur chance à des entrepreneurs libéraux qui créent des maisons de santé, salarient des médecins, font travailler des IPA, musclent le trinôme essentiel médecin-infirmière-pharmacien, s’emparent du numérique notamment pour développer les protocoles pluriprofessionnels. URPS et syndicats sont en retard sur ces revendications. »
« Le Code de la santé publique a segmenté les professions de santé dans des champs précis avec peu de marge à la collaboration et à la délégation, estime Brigitte Feuillebois. La crise a mis en lumière la nécessité de redéfinir stratégiquement la place de chacun selon les compétences et les besoins identifiés. Pourquoi, l’urgence passée, ne pas inscrire les compétences des paramédicaux, utilisées mais non valorisées, dans nos métiers-socles ? » Car la valorisation est bien au cœur du processus d’acceptabilité de la mutation des modes d’organisation de soins. « Nous aimerions développer, dans les mois qui viennent, la possibilité pour un pharmacien, une infirmière, un kinésithérapeute de valoriser, à titre professionnel, son adhésion à un protocole de coopération qu’il met en pratique et qui comporte, en outre, une formation associée⁶ », pose Michel Varroud-Vial qui rappelle le montant de la prime de 100 €/mois (brut), octroyée seulement aux délégués à l’hôpital au titre de leur adhésion au protocole (non cumulable avec d’autres adhésions).
Sources
1Elles n’étaient cependant que 700 dans toute la France en 2019.
2 En 2021, on compte 1 372 IPA diplômés en France, l’objectif est de 5 000 en 2024.
3 Composé de toutes les directions du ministère de la Santé, ainsi que de la Cnam, de la HAS, de l’ARS et associant à ses travaux les représentants des conseils nationaux professionnels. Le secrétariat est assuré par la DGOS et la DSS (Direction de la Sécurité sociale).
4 Voir la liste complète : https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/cooperations/cooperation-entre-professionnels-de-sante/article/les-protocoles-de-cooperation-entre-professionnels-de-sante
5 Voir notre article : https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/invasion-de-generalistes-modeles
6 Les formations peuvent atteindre 60 à 80 heures, autre frein dissuasif ; la volonté actuelle est de les raccourcir.
Toute jeune profession intermédiaire, l’infirmière en pratique avancée (IPA) peine a s’affirmer, en ville comme a l’hôpital. En cause, un manque de politique d’accompagnement de son déploiement et un modèle économique inadapté.
Problèmes d’implantation en ville faute de patientèle adressée par les médecins traitants, fiches de poste mal définies, absence de valorisation professionnelle et financière à l’hôpital… Les débuts sur le terrain des IPA, dont la première promotion (de grade master) est sortie en 2019¹, sont un échec. « À peine installées, elles s’essoufflent », déplore l’une d’elles, Irène, qui dénonce la levée de boucliers corporatistes, portée par le Cnom et le lien de dépendance à l’égard des médecins, quand bien même le décret encadrant la profession leur prévoit un travail en autonomie : « Je travaille avec des CMP dans lesquels les médecins doivent m’orienter des patients atteints de schizophrénie pour le suivi et le renouvellement de leur ordonnance. Dans les faits, ils consentent plus facilement à m’adresser leurs patients quand ils quittent la structure ou partent en vacances… C’est un rapport de force en permanence, y compris avec les cadres qui se méfient de la place que nous pourrions occuper. ».
Résistance au changement
Marie travaillait dans une équipe mobile de soins palliatifs : « Nous croisions les regards médicaux et paramédicaux pour évaluer des symptômes comme la douleur, apprécier l’effet de tel traitement, analyser l’environnement du patient et nous nous complétions bien. Nous avions créé une zone de compétence commune, qui s’est élargie sans que cela génère une compétition des métiers. » Une nouvelle façon de travailler qui n’a pas été du goût de tous : « Ce sont les paramédicaux qui décident pour nous maintenant », a renvoyé un médecin nouvellement arrivé, annonçant une reprise en main médicale brutale. Découragée, Marie insiste sur l’effort pédagogique à poursuivre : « Les IPA ne sont plus des exécutants et ont un rôle de réévaluation ».
Des ajustements nécessaires
« Le modèle économique en libéral, tel que proposé dans l’avenant à la convention des infirmières, n’est pas viable a priori car il nécessite d’avoir des files actives importantes », estime Madeleine, IPA en soins primaires au sein d’une CPTS (communauté professionnelle territoriale de santé) : « Nous sommes en compétition avec le salaire du médecin traitant dont la peur est légitime. » La solution serait – au moins pour cette partie de l’activité – de basculer du paiement à l’acte au forfait global, afin que le médecin ne s’ampute pas d’une partie de ses revenus en confiant aux IPA le suivi d’une partie de ses patients.
Madeleine décrit un exercice inconfortable : « Nous devons sans cesse anticiper pour obtenir une ordonnance, courir après le médecin car nos listes d’actes sont mal adaptées : nous ne pouvons, par exemple, prescrire un bon de transport. Le patient lui-même est un peu perdu, ne saisissant pas les rôles respectifs IPA/médecin. Il doit par ailleurs adhérer à la démarche et ne pas avoir le sentiment que le médecin s’est "déchargé" de son suivi sur un autre professionnel de santé. »
Pour autant, Madeleine croit en la pertinence de cette collaboration : « J’effectue les VAD que les médecins n’ont pas le temps de faire, la prise en charge de patients diabétiques s’avère fructueuse, celle des insuffisants cardiaques également même si les médecins m’en orientent peu jusque-là. Le rôle de l’IPA est la surveillance de l’état de santé, le suivi clinique, le renforcement de l’entretien motivationnel, la réexplication des mesures hygiénodiététiques et le médecin a tout intérêt à s’appuyer sur nous, y compris dans les suivis compliqués. »
Sources
1 En activité, seuls 243 IPA sont recensés. 52 % des diplômés ont suivi la mention pathologies chroniques stabilisées, oncologie et hémato-oncologie (26 %), maladie rénale chronique, dialyse et transplantation rénale (13 %), santé mentale (6 %) : 4 domaines d’intervention, considérés comme les plus emblématiques pour pouvoir déployer progressivement ces nouvelles pratiques. Un texte sur la création d’une nouvelle mention urgences a été retoqué en juin 2021 par le Haut Conseil des professions paramédicales.
Le partage des tâches en santé, c’est un peu comme la cuisine : chaque pays a sa propre manière de faire. de quoi relativiser la tendance qu’ont certains médecins, en France, a estimer que rien ne peut évoluer en la matière. la preuve par quatre.
La Suisse, pays du pharmacien algorithmique
Jean-Boris von Rotten est pharmacien à Fully, dans le canton du Valais, en Suisse. Mais s’imaginer que son métier est identique à celui de ses confrères français serait une erreur : les patients qui entrent dans l’une des trois pharmacies qu’il dirige peuvent certes, comme chez nous, y acheter des médicaments, mais ils peuvent aussi y bénéficier d’une consultation effectuée par un pharmacien disposant d’une formation complémentaire en anamnèse, et ressortir avec des médicaments habituellement soumis à une prescription médicale. Les pharmacies von Rotten font en effet partie du programme NetCare, qui fournit à ses adhérents des algorithmes leur permettant de prendre en charge seuls des affections simples comme la cystite, la conjonctivite, l’angine, l’acné… « Il y a environ 25 algorithmes, explique Jean-Boris. C’est très attractif, parce que nous avons tous les jours des demandes concernant les maladies courantes, et nous avons désormais un outil reproductible pour les traiter. » Mieux : grâce au projet NetCare, c’est le statut du pharmacien en Suisse qui a changé. « En 2018, une nouvelle loi a donné une nouvelle mission au pharmacien, en stipulant qu’il devait être formé à la prise en charge des maladies courantes, se félicite le soignant helvète. Ça paraît banal, mais ça change le paradigme de notre profession. ».
Au Québec,
vive la kiné libre !
Vous ne verrez jamais un médecin québécois prescrire de la kinésithérapie à ses patients : ceux que nous appelons en France « masseurs-kinésithérapeutes » se nomment, de l’autre côté de l’Atlantique, « physiothérapeutes ». Mais quel que soit le nom qu’on donne à ces soignants, ils se retrouvent de toute façon moins souvent sur les ordonnances des médecins québécois que sur celles de leurs homologues français. Pour une raison simple : il s’agit dans la Belle Province de professionnels de premier recours. Dans bien des cas, les patients n’ont donc pas besoin d’une prescription pour recourir à leurs services. Chloé, kiné française vivant au Canada depuis 2 ans, l’a appris à ses dépens : à son arrivée, elle s’est vu signifier que pour exercer son métier auprès des patients québécois, il fallait qu’elle entreprenne une formation complémentaire de… 2 ans.
« Les physiothérapeutes sont, dès le début de leurs études, formés à des choses comme la lecture critique d’article scientifique », explique la Française. Elle dit comprendre que, même si le cursus hexagonal de kinésithérapie a récemment été modifié, les Québécois exigent que les professionnels venus de notre pays se mettent à niveau pour pouvoir effectuer un diagnostic en toute autonomie. Malheureusement, ce sera sans Chloé : celle-ci ne peut pas se permettre de consacrer 2 années supplémentaires à des études. D’ailleurs, son visa ne l’y autorise pas. La jeune femme a donc choisi de s’orienter vers la massothérapie, une profession qui se concentre sur le bien-être plutôt que sur la santé.
La Suisse, pays du pharmacien algorithmique
Jean-Boris von Rotten est pharmacien à Fully, dans le canton du Valais, en Suisse. Mais s’imaginer que son métier est identique à celui de ses confrères français serait une erreur : les patients qui entrent dans l’une des trois pharmacies qu’il dirige peuvent certes, comme chez nous, y acheter des médicaments, mais ils peuvent aussi y bénéficier d’une consultation effectuée par un pharmacien disposant d’une formation complémentaire en anamnèse, et ressortir avec des médicaments habituellement soumis à une prescription médicale. Les pharmacies von Rotten font en effet partie du programme NetCare, qui fournit à ses adhérents des algorithmes leur permettant de prendre en charge seuls des affections simples comme la cystite, la conjonctivite, l’angine, l’acné… « Il y a environ 25 algorithmes, explique Jean-Boris. C’est très attractif, parce que nous avons tous les jours des demandes concernant les maladies courantes, et nous avons désormais un outil reproductible pour les traiter. » Mieux : grâce au projet NetCare, c’est le statut du pharmacien en Suisse qui a changé. « En 2018, une nouvelle loi a donné une nouvelle mission au pharmacien, en stipulant qu’il devait être formé à la prise en charge des maladies courantes, se félicite le soignant helvète. Ça paraît banal, mais ça change le paradigme de notre profession. ».
Au Québec,
vive la kiné libre !
Vous ne verrez jamais un médecin québécois prescrire de la kinésithérapie à ses patients : ceux que nous appelons en France « masseurs-kinésithérapeutes » se nomment, de l’autre côté de l’Atlantique, « physiothérapeutes ». Mais quel que soit le nom qu’on donne à ces soignants, ils se retrouvent de toute façon moins souvent sur les ordonnances des médecins québécois que sur celles de leurs homologues français. Pour une raison simple : il s’agit dans la Belle Province de professionnels de premier recours. Dans bien des cas, les patients n’ont donc pas besoin d’une prescription pour recourir à leurs services. Chloé, kiné française vivant au Canada depuis 2 ans, l’a appris à ses dépens : à son arrivée, elle s’est vu signifier que pour exercer son métier auprès des patients québécois, il fallait qu’elle entreprenne une formation complémentaire de… 2 ans.
« Les physiothérapeutes sont, dès le début de leurs études, formés à des choses comme la lecture critique d’article scientifique », explique la Française. Elle dit comprendre que, même si le cursus hexagonal de kinésithérapie a récemment été modifié, les Québécois exigent que les professionnels venus de notre pays se mettent à niveau pour pouvoir effectuer un diagnostic en toute autonomie. Malheureusement, ce sera sans Chloé : celle-ci ne peut pas se permettre de consacrer 2 années supplémentaires à des études. D’ailleurs, son visa ne l’y autorise pas. La jeune femme a donc choisi de s’orienter vers la massothérapie, une profession qui se concentre sur le bien-être plutôt que sur la santé.
Les infirmiers britanniques en mode autonomie
Il ne faut pas croire que le métier d’infirmier s’exerce de la même manière partout. Pour s’en convaincre, il suffit de jeter un œil de l’autre côté de la Manche, où la profession jouit de bien plus d’autonomie qu’en France. Illustration avec la vaccination. Chez nous, seule la vaccination antigrippale peut être réalisée sans prescription médicale par les émules de Florence Nightingale. Au pays d’Élisabeth II, au contraire, l’ensemble du programme de vaccination pédiatrique est une responsabilité infirmière.
« C’est vrai qu’au Royaume-Uni les infirmiers sont plus autonomes qu’ailleurs, nous sommes plus avancés sur ce terrain-là », constate Amrit Purba, infirmière et doctorante en santé publique à la MRC/CSO Social and Public Health Sciences Unit de l’université de Glasgow. Mais selon elle, ce n’est pas une raison pour s’arrêter en si bon chemin. La chercheuse a même publié l’année dernière dans le Nursing Times un article¹ plaidant pour un accroissement des responsabilités infirmières à l’aune de la crise de Covid. Elle y estimait notamment que le rôle de sa profession devait devenir aussi important dans les maladies infectieuses que dans les maladies chroniques, sur lesquelles il a eu tendance à se focaliser jusqu’ici. Et elle y développait un solide argumentaire pour un meilleur recours aux infirmiers afin de subvenir aux besoins de santé des populations les plus vulnérables.
Le physician assistant, objet soignant non identifié venu des États-Unis
Souvenez-vous. À l’automne dernier, le gouvernement français unissait contre lui une bonne partie du corps médical en proposant de créer une profession médicale intermédiaire, à mi-chemin entre l’infirmier et le médecin. Une polémique qui aurait semblé très incongrue à un observateur venu des États-Unis, où il existe non pas une, mais deux professions de ce type : les nurse practitioners et les physician assistants, métiers qui nécessitent entre 6 et 8 ans d’études et qui permettent, en toute autonomie, la prise en charge de bien des problèmes de santé demeurant chez nous l’apanage des médecins.
Ces métiers semblent d’ailleurs jouir d’une forte attractivité, du moins si l’on en croit Stephen Pasquini, physician assistant (on dit « PA ») californien qui tient un site très complet sur sa profession², dont il ne changerait pour rien au monde. Traiter une otite, recoudre une plaie, réparer une fracture, et surtout « être là quand un autre humain a besoin de quelqu’un sur qui se reposer »… autant de choses qu’un PA peut, selon lui, faire aussi bien qu’un médecin, tout en conservant un équilibre entre vie professionnelle et vie privée bien plus adapté. Et le plus beau, ajoute-t-il, c’est que les PA disposent d’une liberté que n’ont pas les médecins. « Une fois diplômés, les médecins ne peuvent pas changer de spécialité. Les PA, eux, n’ont qu’à candidater pour un poste, et ils seront formés sur le terrain pour une mise à niveau dans la spécialité désirée. »
Sources
1 Purba AK (2020), How should the role of the nurse change in response to Covid-19? Nursing Times [online]; 116: 6, 25-28t
Dans le système de santé français, les médecins éprouvent des difficultés à passer le ballon
dans la prise en charge de leurs patients, du fait d’une organisation pyramidale.
Dans les hôpitaux, l’organisation des soins reste, dans une majorité des cas, pyramidale. Chaque personne à son rôle et ses tâches assignées, depuis la prise de température jusqu’à l’accueil en bloc opératoire. Cette organisation du travail tend à placer les médecins au sommet, au-dessus de toutes les autres professions de santé. D’un côté les « sachants », de l'autre les « petites mains des soins ». Une pyramide inégalitaire et discriminatoire qui trouve son origine dans l’enseignement et l’histoire de la médecine.
Une histoire de discriminations
Telle qu’elle a été pensée en Occident, la médecine a longtemps été réservée à une élite blanche et masculine. Les femmes étaient reléguées au rôle du « care ». Celles qui prenaient soin des patients au quotidien et suivaient les ordres des médecins. Autrefois, cette tâche était dévolue aux religieuses, avant que cela devienne un vrai métier. Pour autant, même au XXe siècle, cette fonction d’infirmière restait peu valorisée. « Nous la choisirons autant que possible parmi ces vaillantes filles du peuple qui, à force d’intelligence et d’énergie, sont parvenues à s’instruire. (...) Nous la désirerions mariée et mère de famille », avaient alors expliqué le corps médical lors d’une distribution de prix en 1905¹.
Côté médecine, c’est à partir de 1868 qu’une femme peut s’inscrire en faculté en France. Madeleine Brès deviendra la première Française docteure en médecine en 1875. À cette époque, les médecins de l’Assistance publique de Paris vont tenter de freiner son accès à la médecine. Le directeur de l’administration lui dira même : « S’il ne s’était agi que de vous personnellement… »². L’idée sous-jacente est bien de ne pas créer un précédent qui puisse permettre aux femmes d'accéder aux études de médecine. Ce n’est que 10 ans plus tard, en 1885, que l'externat leur est officiellement ouvert. Là encore, cette pratique va être réservée à une élite blanche.
« Aujourd’hui, il reste très difficile pour les femmes d'accéder à des instances de pouvoir dans les hôpitaux, souligne Emmanuelle Seris, porte-parole de l’Amuf (Association des Médecins Urgentiste de France). Il existe un vrai problème de mixité, de diversité et d’âge dans les directions hospitalières. La majorité des chefs sont des hommes, proches de la retraite, tous blancs, qui ne représentent pas la médecine de demain. » Dans certaines spécialités aussi la mixité est loin d’être au rendez-vous. En chirurgie générale, les femmes ne représentent que 18 % des médecins. Ce chiffre tombe même à 5 % de praticiennes pour la spécialité orthopédie et traumatologie.³ À cela s'ajoutent les discriminations en raison de la couleur de peau ou d’une appartenance supposée à un pays ou à une religion. L’esclavage, en vigueur jusqu’en 1848 en France, puis les différentes colonisations, n’ont pas permis aux personnes racisées d’accéder à l’exercice de la médecine⁴.
En cause également, la formation
Ces inégalités, si elles sont l’héritage d’une longue histoire, perpétuent aussi l’idée de supériorité des médecins par rapport aux autres professions de santé. Ce que confirme Isabelle Leclair, médecin généraliste à Toulon et élue URPS PACA.
« Ce qui me gêne moi dans l’inter-pro, c’est quand les gens ne restent pas à leur place. Beaucoup de mes confrères ont jeté l’éponge parce que la remise en cause du système pyramidal les a découragés, explique cette médecin. Nous n’avons pas le même niveau d’études, ni les mêmes spécialités donc c’est logique qu’il puisse y avoir une certaine hiérarchie. À titre personnel, je ne suis pas spécialiste et je ne vais pas remettre en cause l’avis d’un spécialiste. »
Ces discriminations endémiques trouvent aussi leur origine dans les études. « La posture de supériorité qu’on inculque aux étudiants implique d’avoir l’air fort, et donc de rester impassible » raconte le médecin Martin Winckler. Pour lui, en soignant les corps avant l’être humain et en mettant en avant une froideur et une distance avec le ou la patiente, les études de médecins contribuent à créer cette suprématie du médecin. Or le corps enseignant « est constitué de patrons des services hospitaliers (...). Ils se distinguent des autres soignants par leurs travaux scientifiques et leur position hiérarchique. Cela signifie que les médecins qui servent de modèle aux étudiants sont avant tout des hommes de pouvoir, qui entretiennent leurs recrues dans un esprit élitiste et dogmatique. »⁵. Une façon, là encore, de reproduire un schéma pyramidal inégalitaire.
Sources
1. Knibiehler, Cornettes et Blouses blanches. Les Infirmières dans la société française 1880-1980, Hachette, 1984
2. Joël, Constance, Les Filles d’Esculape. Paris : Robert Laffont, 1988. p. 110 et suivantes
3. RPPS médecin, synthèse des effectifs par spécialité et mode d'exercice
4. Médecine, « De la médecine factuelle à nos pratiques ». Numéro thématique, accès aux soins et lutte contre les discriminations. Septembre 2020, volume 16
5. « Pourquoi les médecins sont si peu psychologues », Psychologies, juin 2017.
![iStock-1150306300 [Converti]-02.png](https://static.wixstatic.com/media/15b795_2a838e95560e4b7ea7dfb3e1ff2d99cc~mv2.png/v1/fill/w_154,h_70,al_c,q_85,usm_0.66_1.00_0.01,blur_3,enc_auto/iStock-1150306300%20%5BConverti%5D-02.png)
L’histoire sociale de la profession médicale a été marquée par la révolution française. Plus précisément par la suppression (temporaire) des facultés de médecine dans un principe d’égalité d’accès a toutes les professions en 1792, puis l’invention par l’état des « officiers de sante », perçus comme une concurrence déloyale portant atteinte au prestige de la profession¹. La relation ambiguë entre pouvoirs publics et médecins, devant concilier independance mais réglementation, porte les vestiges de ces « conjugopathies » itératives ! comment devra composer le médecin de demain ?
Le médecin, un équipier dans le parcours de soin
La collaboration entre professions dont les champs de compétences se complètent ou se rejoignent se structure. La pandémie a accéléré certaines évolutions, par exemple la création du rôle de « pharmacien correspondant », qui peut désormais procéder au renouvellement d’ordonnance d’une maladie longue durée et à l’adaptation de la posologie². Selon Caroline de Pauw, sociologue et chercheuse associée au Clerse (Centre lillois d’études et de recherches sociologiques et économiques) : « Le souci des politiques de santé actuelles, c’est que lorsque les représentants de la profession refusent certaines politiques proposées, des volontaires isolés vont être recherchés pour ostraciser ces représentants. Et il y en aura toujours ! Mais lorsque l’on passe d’un stade d’expérimentation à un stade de généralisation, le dispositif ne fonctionne pas car au-delà des militants, ça ne prend pas. » La solution selon elle : la concertation en amont entre effecteurs de soins pour créer des consensus organisationnels ! Et du haut de son statut de directrice d’URPS médecins des Hauts-de-France³, elle milite : « On fait remonter les besoins au niveau de l’Assurance Maladie et de l’État pour réaliser l’interface des projets de politique de santé publique, notamment grâce aux CPTS⁴, mais aussi pour les médecins qui ne s'inscrivent pas dans ces nouvelles organisations ».
Le médecin gate-keeper, hors-jeu ?
Le médecin traitant a vocation à être le pivot du système de « parcours de soin », maillon central entre Assurance Maladie et autres spécialistes5. Mais Caroline de Pauw constate que « dans les échanges toutes les autres professions affirment vouloir un accès direct et on est en train de leur donner raison, à l'image des pharmaciens et des renouvellements d'ordonnance sans obligation de retour d'information au médecin traitant, de la demande de prescriptions de rééducation par les kinésithérapeutes en cas d'entorse etc. ». Ceci est également une demande des spécialistes qui sont déjà amenés à accepter des patients hors parcours de soin. Or l’enjeu est le partage d’informations, le principal souci pour le généraliste étant de recevoir le compte rendu, pour justement pouvoir réaliser ce rôle de coordonnateur. D’autant plus que le DMP est encore loin d’être abouti et homogénéisé dans les pratiques…
En outre, face à une menace sanitaire justifiant l’état d’urgence, on a autorisé l’Assurance Maladie à faire des arrêts de travail de façon directe en shuntant le généraliste. Les laboratoires quant à eux n’ont pas l’obligation d’adresser à ce dernier les résultats des tests PCR de ses patients. La crise Covid, une fois encore, a fait sauter des barrières… Le rôle de gate-keeper du médecin traitant semble bien remis en question. Probablement d’autant plus à la faveur de démographie médicale en berne…
Le médecin manager en santé :
une compétence à approfondir ?
Selon Dr Laure Abensur Vuillaume, spécialiste en médecine d’urgence à Metz-Thionville et PhD Health-Tech & Education, la difficulté de la réorganisation des missions du médecin de demain pourrait se trouver du côté de l’interprofessionnalité. Le médecin ne connaît pas suffisamment la formation et les prérogatives du métier de pharmacien, de sage-femme ou d’infirmier, et inversement. Pour y pallier, cette ancienne sage-femme n’est pas à court d’idées : « Je crée du jeu pédagogique de type escape-game6 pour apprendre à communiquer et à connaître les compétences de chacun. Moi j’ai travaillé en tant qu’auxiliaire de puériculture, aide-soignante, manip’ radio… et cela est une richesse parce que je sais exactement ce qu’ils ont le droit de faire, je ne vais pas leur demander ce qu’ils ne peuvent pas faire et je vais les considérer comme des collaborateurs. »
Dans cette notion de collaboration, de travail en équipe, même dans le secteur libéral, le médecin devrait-il prendre une fonction managériale de l’équipe de soins ? Ou garantir simplement la coordination des intervenants ?
En tout cas, il s’agit d’une évolution pour la profession qui n’est pas portée par la formation initiale, et probablement qu’elle commence par le constat de la caducité du médecin prescripteur des actes des autres professionnels.
Sources
1 L’« agression » originelle des pouvoirs publics : la tentation de la médecine nationale. Pouvoirs publics et professions de santé. Didier Tabuteau. Dans Les Tribunes de la santé 2010/1 (n° 26)
2 Décret paru au JO le 30 mai 2021 : http://www.ordre.pharmacien.fr/Communications/Les-actualites/Pharmacien-correspondant-le-dispositif-entre-en-application
3 URPS : à imaginer comme une mairie dans laquelle les administrés seraient les médecins libéraux et son rôle de les représenter (NDLR)
4 CPTS, communautés professionnelles territoriales de santé : organisation constituée de l’ensemble des acteurs de santé (professionnels de santé de ville, qu’ils exercent à titre libéral ou salarié ; des établissements de santé, des acteurs de la prévention ou promotion de la santé, des établissements et services médicosociaux, sociaux…) qui souhaitent se coordonner sur un territoire, pour répondre à une ou plusieurs problématiques identifiées en matière de santé.
5 Institué par la loi du 13 août 2004, avec pour objectifs de faire bénéficier chaque usager d’un suivi médical coordonné et d’une gestion rigoureuse du dossier médical.
6 Abensur Vuillaume L. et al. A Didactic Escape Game for Emergency Medicine Aimed at Learning to Work as a Team and Making Diagnoses: Methodology for Game Development. JMIR Serious Games 2021;9(3):e27291.
Conclusion
Tout concourt à redéfinir les rôles de chacun dans les parcours de soins des patients et la réalisation des actes,
en particulier la pénurie médicale et la densité des actes de soins, qui ne devrait évoluer que pour 2035.
Il serait pourtant dommage que les médecins attendent d'être acculés par la charge pour co-construire
ce partage des soins avec les autres professionnels de la santé.
Pour cela des outils existent mais il manque de souplesse et de simplicité face à l'urgence de faire.
Il va falloir être créatifs et aller au-delà d'initiatives locales avec un portage par les sociétés savantes,
les corps de métier et les tutelles.
Un voeu pieux ?